АДМИНИСТРАЦИЯ
МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕРНОРЕЧЕНСКИЙ
СЕЛЬСОВЕТ
ОРЕНБУРГСКОГО РАЙОНА
ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е	

			
04.04.2024  №  104-п
			
О создании комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации 
природного или техногенного характера на территории 
муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургского района и утверждении порядка ее деятельности

В соответствии с подпунктом «п» пункта 2 статьи 11 Федерального закона от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий                   от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», 
пунктом 8 части 1 статьи 14 Федерального закона от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», постановлений Правительства Оренбургской области от 22.06.2022 № 609-пп «Об утверждении Положения об оказании гражданам, проживающим на территории Оренбургской области, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», от 31.01.2023 № 85-пп «О единовременной материальной помощи и единовременных пособиях гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Оренбургской области»), методическими рекомендациями по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденными МЧС России 3 марта 2022 г. № 2-4-71-7-11:
1. Создать комиссию по установлению фактов проживания граждан          в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургского района (далее – Комиссия) и утвердить ее в составе по должностям согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.
2. Утвердить Порядок деятельности комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургского района согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
3. Комиссии:
3.1. организовать обследование условий жизнедеятельности граждан, проживающих на территории муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургского района и подвергшихся весеннему паводку, а также имущества первой необходимости, утраченного в результате чрезвычайной ситуации;
3.2. обеспечить оформление заключений об установлении фактов проживания и нарушения условий жизнедеятельности  граждан и факта утраты гражданином имущества первой необходимости  в результате чрезвычайной ситуации в соответствии с установленными требованиями.
7. Настоящее постановление подлежит размещению на официальном сайте администрации муниципального образования Чернореченский сельсовет Оренбургского района.
8. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.
9. Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

Глава муниципального образования
               	               
                                                                                         	      М.А.Митин      	
Приложение № 1
к постановлению администрации МО Чернореченский сельсовет
от  04.04.2024  №  104

СОСТАВ КОМИССИИ 

по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории муниципального образования по должностям:

Председатель комиссии
	-	Скориков С.А. –  директор МУП «Черноречьестройматериалы» 
	
Заместитель председателя  	-	Перелетова С.И.  – главный специалист (главный бухгалтер) 
	
Секретарь комиссии 	-	 Аюпова Н.Н. – главный специалист по общим вопросам 

Члены комиссии 
	-	Фалькова Ю.Н. – главный специалист по архитектуре, градостроительству, земельным и имущественным отношениям 	

		

			

Приложение № 2
к постановлению администрации МО Чернореченский сельсовет
от  04.04.2024  №  104

ПОРЯДОК
деятельности комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургский район (далее – Порядок)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок определяет последовательность действий Комиссии по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера на территории муниципального образования Чернореченский сельсовет  Оренбургского района (далее – Комиссия).
1.2. Комиссия руководствуется в своей деятельности Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Оренбургской области,  Оренбургского района, администрации муниципального образования Чернореченский сельсовет и настоящим Порядком.
1.3. Комиссия создана в целях осуществления полномочий органов местного самоуправления, предусмотренных частью 2 статьи 11 Закона Российской Федерации от 21.12.1994 № 68-ФЗ «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера»и в соответствии с постановлениями Правительства Оренбургской области от 22.06.2022 № 609-пп «Об утверждении Положения об оказании гражданам, проживающим на территории Оренбургской области, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера», от 31.01.2023 № 85-пп «О единовременной материальной помощи и единовременных пособиях гражданам в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера на территории Оренбургской области»).
1.4. Основными целями работы Комиссии является:
а) установление фактов проживания гражданина в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации в соответствии с методическими рекомендациями по порядку подготовки списков граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной помощи, финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости, единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи) и единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, утвержденными Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий 3 марта 2022 года № 2-4-71-7-11.
б) установление факта проживания гражданина в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации.
в) подготовка заключений по установлению фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации (далее – ЧС),  нарушения условий их жизнедеятельности и факта утраты имущества первой необходимости в результате ЧС природного или техногенного характера на территории муниципального образования Оренбургский район.
1.5. Основной задачей Комиссии является оформление заключений об установлении фактов проживания граждан в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, нарушения условий жизнедеятельности  граждан и факта утраты гражданином имущества первой необходимости  в результате ЧС в соответствии с установленными требованиями.

2. Установление факта проживания граждан
в жилых помещениях, находящихся в зоне ЧС

2.1. Факт проживания граждан от 14 лет и старше в жилых помещениях, находящихся в зоне ЧС, устанавливается решением комиссии на основании следующих критериев:
а) гражданин зарегистрирован по месту жительства в жилом помещении, которое попало в зону ЧС, при введении режима ЧС для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС;
б) гражданин зарегистрирован по месту пребывания в жилом помещении, которое попало в зону ЧС, при введении режима ЧС для соответствующих органов управления и сил единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС;
в) имеется договор аренды жилого помещения, которое попало в зону ЧС;
г) имеется договор социального найма жилого помещения, которое попало в зону ЧС;
д) в справках с места работы или учебы, справках медицинских организаций местом жительства указано жилое помещение, которое попало в зону ЧС;
е) имеются документы, подтверждающие оказание медицинских, образовательных, социальных услуг и услуг почтовой связи в жилом помещении, которое попало в зону ЧС;
ж) имеются документы, подтверждающие оказание коммунальных услуг в жилом помещении, которое попало в зону ЧС;
з) иные сведения, которые могут быть предоставлены гражданином в инициативном порядке, получение которых не потребует от заявителя обращения за получением государственных (муниципальных) услуг, услуг организаций.
2.2. Критерии, указанные в подпунктах «д»–«з» пункта 2.1 настоящего раздела, оцениваются в их совокупности, позволяющей установить факт проживания.
2.3. Факт проживания детей в возрасте до 14 лет в жилых помещениях, находящихся в зоне ЧС, устанавливается решением комиссии, если установлен факт проживания в жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, хотя бы одного из родителей (усыновителей, опекунов), с которым проживает ребенок.

3. Установление факта нарушения условий
жизнедеятельности граждан в результате ЧС

3.1. Факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия ЧС устанавливается комиссией исходя из следующих критериев:
а) невозможность проживания гражданина в жилых помещениях;
б) невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены;
в) нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина.
Факт нарушения условий жизнедеятельности при ЧС устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующих невозможность проживания гражданина в жилых помещениях.
3.2. Критерий невозможности проживания заявителя в жилых помещениях оценивается по следующим показателям состояния жилого помещения, характеризующим возможность или невозможность проживания в нем:
а) состояние здания (помещения);
б) состояние теплоснабжения здания (помещения);
в) состояние водоснабжения здания (помещения);
г) состояние электроснабжения здания (помещения);
д) возможность использования лифта.
3.2.1. Состояние здания (помещения) определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате ЧС поврежден или частично разрушен хотя бы один из следующих конструктивных элементов здания: фундамент, стены, перегородки, перекрытия, полы, крыша, окна и двери, отделочные работы, прочие, печное отопление, электроосвещение.
3.2.2. Состояние теплоснабжения здания (помещения) определяется инструментально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях констатируется, если в результате ЧС более суток прекращено теплоснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до ЧС.
3.2.3. Состояние водоснабжения здания (помещения) определяется визуально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания) констатируется, если в результате ЧС более суток прекращено водоснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до ЧС.
3.2.4. Состояние электроснабжения здания (помещения) определяется инструментально. Невозможность проживания гражданина в жилых помещениях (местах проживания) констатируется, если в результате ЧС более суток прекращено электроснабжение жилого здания (помещения), осуществляемое до ЧС.
3.3. Критерий невозможности осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены, оценивается путем:
а) определения наличия и состава общественного транспорта в районе проживания гражданина;
б) определения возможности функционирования общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта.
Невозможность осуществления транспортного сообщения констатируется при наличии абсолютной невозможности функционирования общественного транспорта между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены.
3.4. Критерий нарушения санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина оценивается инструментально. Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина констатируется, если в районе его проживания в результате ЧС произошло загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы загрязняющими веществами, превышающее предельно допустимые концентрации.

4. Установление факта утраты имущества первой необходимости
гражданами в результате ЧС

4.1. Под имуществом первой необходимости понимается минимальный набор непродовольственных товаров общесемейного пользования, необходимых для сохранения здоровья человека и обеспечения его жизнедеятельности, включающий в себя:
а) предметы для хранения и приготовления пищи – холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды;
б) предметы мебели для приема пищи – стол и стул (табуретка);
в) предметы мебели для сна – кровать (диван);
г) предметы средств информирования граждан – телевизор (радио);
д) предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) – насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь).
4.2. Факт и степень утраты имущества первой необходимости устанавливается решением комиссии исходя из следующих критериев:
а) частичная утрата имущества первой необходимости – приведение в результате воздействия поражающих факторов источника ЧС части находящегося в жилом помещении, попавшем в зону ЧС, имущества первой необходимости (не менее 3 предметов имущества первой необходимости) в состояние, непригодное для дальнейшего использования;
б) полная утрата имущества первой необходимости – приведение в результате воздействия поражающих факторов источника ЧС всего находящегося в жилом помещении, попавшем в зону ЧС, имущества первой необходимости в состояние, непригодное для дальнейшего использования.
4.3. При определении степени утраты имущества первой необходимости учитывается утрата предметов имущества первой необходимости каждой категории однократно.

5. ОбязанностиКомиссии

5.1. В целях осуществления возложенных задач Комиссия в пределах своей компетенции обязана:
5.1.1. Принять на рассмотрениезаявление граждан, поступившее не позднее 6 месяцев со дня введения режима чрезвычайной ситуации.
5.1.2. Запросить документы и иные сведения, подтверждающие факт проживания гражданв жилом помещении, находящемся в зоне ЧС, согласно пункту 2.1 настоящего Порядка в течение 3 календарных дней с момента принятия заявления.
5.1.3. Провести обследование жилого помещения по адресу, указанному в заявлении, в течение 5 календарных дней с момента принятия заявления.
5.1.4. Принять решение по заявлению граждан не позднее 10 календарных дней с момента принятия заявления.
5.1.5. Направить заключение заинтересованным лицам в течение 3 календарных дней с момента принятия решения.

6. Права комиссии

6.1. В целях осуществления возложенных задач комиссия в пределах своей компетенции имеет право:
6.1.1. Обращаться к гражданам, пострадавшим в результате ЧС и обратившимся с заявлением в комиссию, для оказания содействия комиссии в сборе документов и иных сведений о месте их проживания в жилых помещениях, находящихся в зоне ЧС.
6.1.2. Запрашивать необходимые документы и иные сведения.
6.1.3. Привлекать для участия в своей работе представителей организаций по согласованию с их руководителями.

7. Организация работы комиссии

7.1. Председатель комиссии руководит деятельностью комиссии, распределяет обязанности между членами комиссии и несет ответственность за выполнение возложенных на нее задач.
7.1.2. В период отсутствия председателя комиссии исполнение его обязанностей возлагается на заместителя председателя комиссии.
7.1.3. В период отсутствия заместителя председателя комиссии исполнение его обязанностей возлагается на лицо его замещающее.
7.2.  Заседания комиссии созываются по мере необходимости.
7.2.1. Информация о заседаниях комиссии доводится до сведения ее членов секретарем комиссии.
7.2.2. Заседание является правомочным, если на нем присутствует более половины членов комиссии. В случае отсутствия члена комиссии на заседании он имеет право представить свое мнение по рассматриваемым вопросам в письменной форме.
7.2.3. Секретарем комиссии оформляется протокол заседания комиссии.
7.2.4. Комиссия проводит анализ полученных сведений на предмет возможности установления факта проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне ЧС, нарушений условий их жизнедеятельности в результате ЧС и утраты ими имущества первой необходимости в результате ЧС природного или техногенного характера на территории муниципального образования с/с ?????Оренбургский район.
7.2.5. Решение принимается большинством голосов членов комиссии и оформляется в виде заключения. Если число голосов «за» и «против» при принятии решения равно, решающим является голос председательствующего на заседании комиссии.
На основании решения комиссии подготавливается заключение.
7.2.6. Заключение комиссии составляется в двух экземплярах                по формам согласно приложениям № 1,№ 2 к настоящему Порядку.
7.3. Заключение может быть подготовлено комиссией на одного или нескольких граждан, проживающих в одном жилом помещении, находящемся в зоне ЧС.
7.4. Заключение комиссии подписывается председателем, его заместителем, секретарем комиссии, всеми членами комиссии, присутствующими на заседании, и утверждается уполномоченным должностным лицом.
7.5. Секретарь комиссии осуществляет учет граждан, нуждающихся          в получении единовременной материальной и финансовой помощи, направляет заключение комиссии заинтересованным лицам.
7.5.1. На основании заключения комиссии секретарь комиссии формирует списки граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной и финансовой помощи, и направляет их для подписания уполномоченному должностному лицу.
7.5.2. Списки граждан, нуждающихся в получении единовременной материальной и финансовой помощи, вместе с заключением комиссии направляет в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

Приложение № 1
к Порядку деятельности комиссии                по установлению фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности 
и утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного          или техногенного характера            на территории муниципального образования Оренбургский район
УТВЕРЖДАЮ
Глава администрации муниципального образования 
Чернореченский сельсовет 
 «____»______________20___
МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся 
в зоне ЧС, и факта нарушения условий жизнедеятельности
гражданина в результате ЧС

__________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к ЧС)
Комиссия, действующая на основании _________________________________ 
_________________________________________________________________,,в составе:

председателя комиссии:_____________________________________________,
членов комиссии: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

провела _____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
   (дата)
Ф.И.О. (последнее – при наличии) гражданина: _________________________

адрес места жительства: ____________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении ________________________________
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) гражданина)

установлен/не установлен на основании _______________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.))

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _________________________________________________________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние	
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания)	1) здание (жилое помещение):		
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)	
	стены	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	полы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	крыша	повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)	
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)	
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)	
	прочие	повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)	
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено	
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено	
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	нарушено/не нарушено	
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/недоступно	
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/невозможно	
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/не нарушено	

Факт нарушения условий жизнедеятельности _________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее – при наличии))

в результате ЧС установлен/не установлен.
                               (нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
__________________________________________________________________.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен:
_________________________________________________________________.
(подпись, фамилия, инициалы)

Приложение № 2
к Порядку деятельности  комиссии                по установлению фактов проживания граждан в жилых помещениях, находящихся в зоне чрезвычайной ситуации, нарушения условий их жизнедеятельности 
и утраты имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации природного          или техногенного характера            на территории муниципального образования Оренбургский район

УТВЕРЖДАЮ
глава администрации муниципального образования 
Чернореченский сельсовет 
«____»______________20___
МП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне
ЧС, и факта утраты гражданином имущества первой необходимости 
в результате ЧС
__________________________________________________________________.
(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к ЧС)
Комиссия, действующая на основании ________________________________
_________________________________________________________________, в составе:
председателя комиссии: ____________________________________________
членов комиссии: __________________________________________________

провела ___________________ обследование утраченного имущества первой
(дата)
необходимости.

Ф.И.О. (последнее – при наличии) гражданина: _________________________.

Адрес места жительства: ____________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее – при наличии) гражданина)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя гражданина)

установлен/не установлен на основании ________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или
социального кайма жилого помещения, решение суда и др.))

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено
(да или нет)	Примечание	
Предметы для хранения и приготовления пищи:			
холодильник			
газовая плита (электроплита)			
шкаф для посуды			
Предметы мебели для приема пищи:			
стол			
стул (табуретка)			
Предметы мебели для сна:			
кровать (диван)			
Предметы средств информирования граждан:			
телевизор (радио)			
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):			
насос для подачи воды			
водонагреватель			
котел отопительный (переносная печь)			
Факт полной/частичной утраты имущества первой необходимости _________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя гражданина)

в результате ЧС установлен/не установлен.
                              (нужное подчеркнуть)
Председатель комиссии:
__________________________________________________________________.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
__________________________________________________________________.
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен:
гражданин _________________________________________________________________.
(подпись, фамилия, инициалы)