Главе муниципального образования 
Чернореченский сельсовет
Митину М.А.

_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________
(наименование замещаемой должности)
_______________________________________________

_______________________________________________

Заявление о выкупе подарка

Информирую Вас о намерении выкупить подарок, полученный мною в связи с 												
(указать наименование мероприятия, место и дату его проведения)

Дата 									Подпись

_________________