Форма заявления для физических лиц  

 В Центр поддержки предпринимательства Оренбургской области
 Автономной некоммерческой организации «Центр поддержки               предпринимательства и развития экспорта Оренбургской области»

От ___________________________________________________________
                                                                                  (ФИО физического лица)		

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить поддержку физическому лицу, заинтересованному в начале предпринимательской деятельности на получение услуги:
Прохождение обучающей программы «Азбука предпринимателя»

Общие сведения о физическом лице:
    1. ФИО: _____________________________________________________________________________
(полностью )
    2. Дата и место рождения: ________________________________________
    3. Документ, удостоверяющий личность: __________________ серия ___________ номер _________________________________когда выдан   _________________г.  
кем выдан ____________________________________________________________________________________________________________

    3. ИНН физического лица:_______________________________________
    4. Адрес регистрации: ____________________________________________________
    6. Почтовый адрес: _______________________________________________________
    7. Телефон (_____) _________________ E-mail _______________________
    8. К какой категории граждан Вы бы могли себя отнести (отметить один вариант): 
•	действующие предприниматели	
•	школьники	
•	лица в возрасте до 30 лет, в том числе студенты	
•	женщины	
•	военнослужащие, уволенные в запас	
•	лица старше 45 лет	
•	безработные	
•	инвалиды	
•	выпускники и воспитанники детских домов	
•	иная	
    9. Был ли у Вас ранее уже собственный бизнес? (если да, укажите направление деятельности) _______________________
    10. Планируете ли Вы начинать предпринимательскую деятельность в ближайшее время:  
•	Да, планирую зарегистрироваться в качестве самозанятого; 
•	Да, планирую зарегистрироваться в качестве индивидуального предпринимателя; 
•	Да, планирую регистрировать другую форму собственности;
•	Нет, хочу пройти обучение для собственного развития
    
Достоверность представленных сведений гарантирую. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я выражаю согласие на обработку и систематизацию персональных данных. 
____________/_______________________/
                                                                                                                                                                                              ФИО          
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я выражаю согласие Автономной некоммерческой организации «Центр поддержки предпринимательства и развития экспорта Оренбургской области» (ИНН 5609194640 ОГРН 1205600004620) на передачу своих персональных данных с целью получения заявленных услуг, а также информации об услугах, оказываемых Центром поддержки предпринимательства Оренбургской области, посредством выше указанного номера телефона и e-mail адреса, а так же на обработку, систематизацию, уточнение (обновление, изменение),извлечение, хранение и использование персональных данных, содержащихся в настоящей анкете, с целью направления мне указанной выше информации, в том числе на передачу персональных данных третьим лицам, привлекаемым к исполнению указанных действий. Срок действия согласия: с даты, указанной в настоящей анкете, и по истечении 30 дней с момента получения отзыва согласия на обработку персональных данных. Для отзыва согласия необходимо подать заявление в письменной форме по месту нахождения Автономной некоммерческой организации «Центр поддержки предпринимательства и развития экспорта Оренбургской области» Я подтверждаю, что все указанные в настоящей анкете данные (в том числе номер телефона и e-mail адрес) верные и я готов(а) нести все риски, связанные с указанием мной некорректных данных в настоящей анкете.
____________/_______________________/
                                                                                                                                                                                              ФИО          Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.
--------------------------------
<*> Подтверждается представлением свидетельства о товарном знаке	
<**> Представленная информация не разглашается, не передается в проверяющие и контролирующие органы и будет использоваться только для расчета показателей эффективности деятельности инфраструктуры поддержки.

               __________________________________________________________________
                                                                (подпись)                           (Ф.И.О. полностью)